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PROGRAMA MUNICIPAL DE EMPREGABILIDADE DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA


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Ficha de Inscrição Candidato

1) DADOS PESSOAIS:
RG:
Nome:
Data Nascimento: Ex: 01/01/2011
Idade:
Sexo:
Feminino
Masculino
* Por favor selecione uma opção.
Estado Civil:
Solteiro (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Amasiado (a)
* Por favor selecione uma opção.
Nome Pai:
Nome Mãe:
Endereço:
Bairro:
Telefone Residencial: Ex: 17 0000-0000
Celular: Ex: 17 0000-0000
Email:
Reside Atualmente:
Sozinho
Pais
Avós
Outros
* Por favor selecione uma opção
Quem ?

 

2) DADOS DA DEFICIÊNCIA:
Tipo Deficiência:
Física Congênita Adquirida idade:
Intelectual Congênita Adquirida idade:
Visual Congênita Adquirida idade:
Auditiva Congênita Adquirida idade:
Multipla Quais ?
O que causou a deficiência ?

 

3) EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL:
Profissão:
Já trabalhou ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.
Último Emprego ou Atual:
Local:
Período:
Cargo Função:
Penúltimo Emprego:
Local:
Período:
Cargo Função:
Antepenúltimo Emprego:
Local:
Período:
Cargo Função:
Desenvolve alguma atividade remunerada informal ?
Sim
* Por favor selecione uma opção.
Qual Atividade ?
Se você for contratado para trabalhar em uma empresa, qual função gostaria de exercer ?
Possui experiência anterior na função preferida ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.
Quanto tempo de experiência ?

 

4) GRAU DE ESCOLARIDADE
Ensino fundamental completo ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

Indique até que série estudou:

Ensino médio completo ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

Indique até que série estudou:

Ensino superior completo ?
Não
* Por favor selecione uma opção.

Indique até que período estudou:

Qual o curso superior ?

 

5) CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL
Cursos realizados:
Curso:
Carga horária:
Instituição:

Curso:
Carga horária:
Instituição:

Curso:
Carga horária:
Instituição:

 

6) DADOS DO HISTÓRICO DE SAÚDE
Utiliza Algum Medicamento de Uso Contínuo ? Qual ?
Realiza Alguma Dieta Especial ? Qual ?
Realizou Alguma Cirurgia ? Qual ?
Problema Ortopédico ?

Qual ?

Sente dor em alguma parte do corpo ? Qual ?
Tem Diabetes ?
Sim
Não
Não Sabe
* Por favor selecione uma opção
Tem Pressão Alta ?
Sim
Não
Não Sabe
* Por favor selecione uma opção
Tem Colesterol Alto ?
Sim
Não
Não Sabe
* Por favor selecione uma opção.
Tem alguma condição médica ou problemas não mencionados ? Qual ?

 

7) SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA
Recebe benefício ?
Sim
Não
Aponsentadoria
Benefício INSS
Outros
* Por favor selecione uma opção.

Quais ?

Renda da pessoa com deficiência:
1/2 salário
1/2 a 1 salário
1 a 2 salários
2 a 3 salários
3 a 5 salários
5 a 7 salários
7 a 9 salários
mais de 10 salários
* Por favor selecione uma opção
A pessoa com deficiência dirige ?
Automóvel
Motocicleta
Bicicleta
Outros Qual ?
Veículo adaptado ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.
A pessoa com deficiência possui transporte próprio ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

Qual ?

A família possui transporte próprio ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

Qual ?

Numero pessoas que moram na casa:
Quantos Trabalham ?
Renda Familiar:
1/2 salário
1/2 a 1 salário
1 a 2 salários
2 a 3 salários
3 a 5 salários
5 a 7 salários
7 a 9 salários
mais de 10 salários
* Por favor selecione uma opção.
Reside em:
Casa
Apartamento
Cômodos
Outros
* Por favor selecione uma opção.

Especifique:

Tipo de residência:
Própria
Alugada
Financiada
Cedida
* Por favor selecione uma opção

 

8) SERVIÇO E ASSISTÊNCIA SOCIAL
Informe se participa de algum programa municipal ?
Informe se participa de algum programa estadual ?
Informe se participa de algum programa federal ?
Informe se recebe algum tipo de tratamento e ou atendimento:

 

9) HISTÓRICO DE PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADE FÍSICA
Pratica alguma atividade física atualmente ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

Qual ?

Praticou alguma atividade física anteriormente ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

Qual ?
Quanto tempo praticou ?

Você gostaria de participar de um programa de iniciação esportiva para pessoas com deficiência ?
Sim
Não
* Por favor selecione uma opção.

 

10) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
 
A pessoa com deficiencia
Familiar
Outros
* Por favor selecione uma opção